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投保標的項目

以何種價值投保

保險金額(元)

費率(‰)

保險費(元)

險

標的

總保險金額(大寫)                                   (小寫)

附加險

總保險費(大寫)                                (小寫)

特別聲明：發生保險事故時，被保險人未按約定交付保險費，本公司不負賠償責任。

保險責任期限自    年 月 日零時起至    年 月 日二十四時止

特別約定

電 話：

郵政編碼：       保險人：         ________保險有限公司(蓋章)

行 業：                          地 址：

所有制：                         郵 碼：

占用性質：                       電 話：

財產座落地址：                   傳 真：

共    個地址：                                   年   月   日