石家莊市醫療保險制度改革推行以來，經過近11年的探索，初步建立了以職工、居民基本醫療保險為主，以生育保險、國家公務員醫療補助和大額醫療費保險（商業醫療保險）以及企業補充醫療保險為輔的多層次的醫療保障體系。隨著改革的不斷深入，保險覆蓋面的不斷擴大，醫療保險基金運行風險日漸凸現，如何既保證參保員“病有所醫、醫有所保”，又保證醫保基金“收支平衡、安全運行”，已成為醫療保險改革與發展所面臨的一個亟待解決的重要課題。
基金運行存在五大風險
據調查，石家莊市醫療保險基金在運行中出現的突出問題主要包括五個方面：
一、部分定點醫療機構為了自身經濟利益，采取降低住院標準住院、掛床住院、分解住院、冒名住院、亂用貴重藥物、做不必要的檢查、超標準治療、小病大養等手段，套取醫保基金，其違規行為趨于隱蔽，騙保花招多樣，從審核病歷中看不出問題來，有的病歷甚至比真病歷做的還全面，給醫保部門的查處增大了難度。
二、醫患合謀造成基金流失。有的醫務人員主動或被動地為患者套取醫或藥品提供方便，人為地將“目錄外”藥品改為“目錄內”藥品，利用參保條件套取藥品；有的定點醫療機構甚至明目張膽地把一些非目錄藥品轉換為目錄內的藥品，以購藥為名換取自己所需物品，從而造成基金流失。
三、商業賄賂現象近年來有所抬頭，一些人誘導定點醫療機構提高藥品的臨床使用量，并給予回扣，一些醫務人員采取多種方式和對策套取醫保基金。這種現象時有發生，導致醫療費支出增加。
四、參保職工受文化素質、個體利益等影響，缺乏醫學知識，容易產生盲目消費等不合理需求，對“對癥治療，合理用藥”缺乏正確的認識，盲目提出一些不合理的檢查和不合理用藥要求。另一方面，由于長期受原有公費、勞保醫療制度下“免費醫療”的影響，缺乏費用意識，發生“一人拿藥，全家享用”以及過度的醫療消費等不規范行為。
五、隨著生活水平普遍提高，人們對健康保健需求的增加，容易誘導超前醫療消費行為，加大醫療保險費用支出負擔。
加強醫患雙方教育，筑牢道德防線
醫療保險基金是廣大參保職工的“救命錢”，它的運行直接影響到廣大職工的切身利益，影響到改革、發展和穩定的大局。因此，要加強醫患雙方教育，防范道德風險，使定點醫療機構及其醫療服務人員摒棄本位主義思想，舍小利求大義，積極為廣大參保職工提供優質、高效服務，使廣大參保職工真正理解醫療保險制度改革的意義，正確進行合理的醫療消費。同時，通過宣傳教育，要積極擴大醫療保險覆蓋面，努力構建多元化參保體系。目前，當務之急是抓好混合所有制企業、改制企業、私營企業等非公有制企業及靈活就業人員、城鎮居民的參保工作，實現真正意義上的廣覆蓋。
完善政策體系，規避基金風險
在堅持整體醫療保障制度體系建設統一性、規范性的基礎上，遵循醫療保障制度建設的基本原則、運行機制，適應不同人群的需要，建立保障水平多層次、管理辦法靈活的多種保障方式。根據國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定精神，對退休人員實行個人不繳費單位繳費制度，并隨著經濟發展適當提高繳費基數，制定完善破產企業及困難群體的醫療保險費收繳辦法。對政府干預或屬于政策性照顧少繳的醫保基金,由政府財政給予補貼,減少醫保基金的隱性負債，確保基金應收盡收、應提盡提、應補盡補；保證基金的安全運營。引入“多繳費，多享受”的繳費機制，體現權利與義務對等的公平性，鼓勵職工在職時多繳費（繳費年限長，繳費金額高），退休后多享受。盡快建立功能齊備、結構合理的多層次醫療保障體系，明晰基金保值增值政策和基金的監管措施。通過政策的完善與措施的調整，增加基金的有效供應，擴大總量，平抑基金運行風險，促進醫療保險事業健康發展。
來源：財務顧問網 |
注冊登陸
- 
發布課程
- 
培訓需求
- 
培訓年卡
- 
培訓視頻
- 
設為首頁
- 
收藏本站
您的位置：
