石家莊市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革推行以來(lái)，經(jīng)過(guò)近11年的探索，初步建立了以職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，以生育保險(xiǎn)、國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)（商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）以及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為輔的多層次的醫(yī)療保障體系。隨著改革的不斷深入，保險(xiǎn)覆蓋面的不斷擴(kuò)大，醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)日漸凸現(xiàn)，如何既保證參保員“病有所醫(yī)、醫(yī)有所保”，又保證醫(yī)保基金“收支平衡、安全運(yùn)行”，已成為醫(yī)療保險(xiǎn)改革與發(fā)展所面臨的一個(gè)亟待解決的重要課題。
基金運(yùn)行存在五大風(fēng)險(xiǎn)
據(jù)調(diào)查，石家莊市醫(yī)療保險(xiǎn)基金在運(yùn)行中出現(xiàn)的突出問(wèn)題主要包括五個(gè)方面：
一、部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自身經(jīng)濟(jì)利益，采取降低住院標(biāo)準(zhǔn)住院、掛床住院、分解住院、冒名住院、亂用貴重藥物、做不必要的檢查、超標(biāo)準(zhǔn)治療、小病大養(yǎng)等手段，套取醫(yī)保基金，其違規(guī)行為趨于隱蔽，騙保花招多樣，從審核病歷中看不出問(wèn)題來(lái)，有的病歷甚至比真病歷做的還全面，給醫(yī)保部門(mén)的查處增大了難度。
二、醫(yī)患合謀造成基金流失。有的醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)或被動(dòng)地為患者套取醫(yī)或藥品提供方便，人為地將“目錄外”藥品改為“目錄內(nèi)”藥品，利用參保條件套取藥品；有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至明目張膽地把一些非目錄藥品轉(zhuǎn)換為目錄內(nèi)的藥品，以購(gòu)藥為名換取自己所需物品，從而造成基金流失。
三、商業(yè)賄賂現(xiàn)象近年來(lái)有所抬頭，一些人誘導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高藥品的臨床使用量，并給予回扣，一些醫(yī)務(wù)人員采取多種方式和對(duì)策套取醫(yī)保基金。這種現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)支出增加。
四、參保職工受文化素質(zhì)、個(gè)體利益等影響，缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，容易產(chǎn)生盲目消費(fèi)等不合理需求，對(duì)“對(duì)癥治療，合理用藥”缺乏正確的認(rèn)識(shí)，盲目提出一些不合理的檢查和不合理用藥要求。另一方面，由于長(zhǎng)期受原有公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度下“免費(fèi)醫(yī)療”的影響，缺乏費(fèi)用意識(shí)，發(fā)生“一人拿藥，全家享用”以及過(guò)度的醫(yī)療消費(fèi)等不規(guī)范行為。
五、隨著生活水平普遍提高，人們對(duì)健康保健需求的增加，容易誘導(dǎo)超前醫(yī)療消費(fèi)行為，加大醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)。
加強(qiáng)醫(yī)患雙方教育，筑牢道德防線
醫(yī)療保險(xiǎn)基金是廣大參保職工的“救命錢(qián)”，它的運(yùn)行直接影響到廣大職工的切身利益，影響到改革、發(fā)展和穩(wěn)定的大局。因此，要加強(qiáng)醫(yī)患雙方教育，防范道德風(fēng)險(xiǎn)，使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療服務(wù)人員摒棄本位主義思想，舍小利求大義，積極為廣大參保職工提供優(yōu)質(zhì)、高效服務(wù)，使廣大參保職工真正理解醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的意義，正確進(jìn)行合理的醫(yī)療消費(fèi)。同時(shí)，通過(guò)宣傳教育，要積極擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，努力構(gòu)建多元化參保體系。目前，當(dāng)務(wù)之急是抓好混合所有制企業(yè)、改制企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等非公有制企業(yè)及靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)居民的參保工作，實(shí)現(xiàn)真正意義上的廣覆蓋。
完善政策體系，規(guī)避基金風(fēng)險(xiǎn)
在堅(jiān)持整體醫(yī)療保障制度體系建設(shè)統(tǒng)一性、規(guī)范性的基礎(chǔ)上，遵循醫(yī)療保障制度建設(shè)的基本原則、運(yùn)行機(jī)制，適應(yīng)不同人群的需要，建立保障水平多層次、管理辦法靈活的多種保障方式。根據(jù)國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定精神，對(duì)退休人員實(shí)行個(gè)人不繳費(fèi)單位繳費(fèi)制度，并隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展適當(dāng)提高繳費(fèi)基數(shù)，制定完善破產(chǎn)企業(yè)及困難群體的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收繳辦法。對(duì)政府干預(yù)或?qū)儆谡咝哉疹櫳倮U的醫(yī)保基金,由政府財(cái)政給予補(bǔ)貼,減少醫(yī)保基金的隱性負(fù)債，確保基金應(yīng)收盡收、應(yīng)提盡提、應(yīng)補(bǔ)盡補(bǔ)；保證基金的安全運(yùn)營(yíng)。引入“多繳費(fèi)，多享受”的繳費(fèi)機(jī)制，體現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的公平性，鼓勵(lì)職工在職時(shí)多繳費(fèi)（繳費(fèi)年限長(zhǎng)，繳費(fèi)金額高），退休后多享受。盡快建立功能齊備、結(jié)構(gòu)合理的多層次醫(yī)療保障體系，明晰基金保值增值政策和基金的監(jiān)管措施。通過(guò)政策的完善與措施的調(diào)整，增加基金的有效供應(yīng)，擴(kuò)大總量，平抑基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展。
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